В Российской Федерации получило признание социальное страхование — система, гарантирующая гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также гарантированную законом социальную защиту, возмещение убытков, оказание социальной помощи и услуг.
Это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся:
- болезнь,
- несчастный случай,
- потеря трудоспособности,
- материнство, старость,
- безработица,
- смерть родственников.
Медицинское страхование, являясь частью социального страхования, представляется комплексом мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых фондов) за счет денежных взносов предприятий, организаций, администраций территорий соответствующего уровня (обязательное страхование), личных средств граждан (добровольное страхование) с целью оплаты медицинской помощи.
В настоящее время в РФ функционирует два варианта медицинского страхования:
– обязательное медицинское страхование;
– добровольное медицинское страхование.
Основой медицинского страхования является договор между страхователем и страховой медицинской организацией, которая обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества, или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно (добровольное страхование), получает страховой медицинский полис, который находится у него на руках.
Сущность обязательного и добровольного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование (ОМС). Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи. Программы ОМС составляются на федеральном и территориальном уровне и включают гарантированный минимум бесплатной для населения медицинской помощи. Действующее законодательство предусматривает реализацию территориальнопроизводственного принципа ОМС.
Все жители каждого региона страны страхуются в своем регионе местной администрацией, если они не работают, и руководителями предприятий, если они работают.
Сбор обязательных страховых взносов и оплату медицинской помощи, оказанной только в рамках законодательно установленных базовой и территориальных программ, осуществляют Федеральный фонд и Территориальный фонд ОМС, являющиеся самостоятельными финансово-кредитными организациями.
Для контроля качества работы специалистов проводится их аттестация и сертификация.
Лицензирование. Установление условий для осуществления определенных видов деятельности (например, выполнение массажа). Выдача медицинскому учреждению государственного разрешения на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Для получения лицензии медицинское учреждение направляет в лицензионные органы соответствующие документы (заявление о выдаче лицензии с указанием наименования учреждения, его организационно-правовой формы, юридического адреса, номера расчетного счета и наименования обслуживающего банка; видов медицинской деятельности; срока действия лицензии и др.). После изучения представленных документов и проведения, в случае необходимости, экспертизы на местах лицензионный орган принимает решение о выдаче лицензии на срок не менее 3-х лет. Учреждения, получившие лицензию, имеют право на аккредитацию.
Аккредитация. Установление статуса ЛПУ (лечебно-профилактического учреждения) на основе анализа материальнотехнической базы, кадрового обеспечения, содержания лечебно-профилактической деятельности. Определение соответствия медицинских учреждений (организаций) установленным профессиональным стандартам.
Целью аккредитации является защита интересов потребителя (больного) и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе медицинского страхования.
Поэтому аккредитация включает проведение предварительно аттестации врачей и средних медицинских работников.
Аккредитацию осуществляют комиссии, создаваемые из представителей местной администрации, органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций.
Процедура аккредитации определяется комиссией и предусматривает изучение и соответствие предоставляемых медицинским учреждением услуг установленным стандартам.
Результатом оценки профессиональных возможностей учреждения является предоставление ему одной из четырех категорий: третья, вторая, первая и высшая с выдачей сертификата государственного образца. Сертификат выдается для заключения договора со страховой медицинской организацией на срок не более пяти лет.
Ставьте лайк. Пишите Ваше мнение в комментариях. Если остались вопросы и есть идеи для статей, жду в комментариях. Будьте здоровы!