Некоторые родители, узнав, что прием ведет доктор Катасонов, отказываются от визита, считая, что он «ничего не назначит». И они правы в одном: грамотный специалист действительно воздержится от ненужных назначений, когда в них нет необходимости. Классический пример — лечение обычной ОРВИ, особенно с применением антибиотиков. Несмотря на доступность современных доказательных данных, многие врачи продолжают практиковать избыточную терапию. В этой статье мы разберем, какие системные причины заставляют их действовать вопреки интересам маленьких пациентов.
Типичные сценарии избыточного лечения
Если у вас есть дети, вы наверняка сталкивались с одной из описанных ниже ситуаций. Каждую из них мы проанализируем с точки зрения доказательной медицины.
Ситуация 1: Вызванный на дом врач при температуре и насморке у ребенка сразу назначает антибиотик.
Комментарий: Подавляющее большинство детских ОРЗ имеют вирусную природу, поэтому антибиотики здесь неэффективны и даже вредны. Их необоснованное применение ведет к побочным эффектам и способствует росту антибиотикорезистентности — глобальной проблеме современной медицины.
Ситуация 2: Перед плановой прививкой врач требует сдать анализы, находит в них незначительные отклонения и выдает медотвод.
Комментарий: Рутинные анализы перед вакцинацией не проводятся в развитых странах, так как не имеют доказанной ценности. Небольшие колебания показателей часто являются вариантом нормы и не служат основанием для отказа от прививки. Такой отказ лишает ребенка защиты от опасных инфекций.
Ситуация 3: При кашле у ребенка приезжает скорая, врач выслушивает легкие и с подозрением на пневмонию направляет в стационар.
Комментарий: Пневмония — не самое частое осложнение. Многие ее формы успешно лечатся дома современными антибиотиками в таблетках. Госпитализация сопряжена со стрессом, риском внутрибольничных инфекций и ненужными процедурами. Кроме того, благодаря вакцинации от пневмококка, многие пневмонии сегодня имеют вирусное происхождение и не требуют антибиотикотерапии.
Ситуация 4: В приемном отделении ребенка, даже без подтвержденной пневмонии, кладут в больницу «на всякий случай» и держат там стандартные несколько дней.
Комментарий: Помимо уже упомянутых рисков, такое пребывание увеличивает лекарственную нагрузку, риск аллергических реакций и опять же способствует формированию устойчивых к антибиотикам бактерий.
Ситуация 5: Врач, услышав хрипы, ставит диагноз «бронхит» или «астма» и для подстраховки назначает рентген.
Комментарий: Эти диагнозы не требуют обязательного рентгенологического подтверждения. Рентген необходим лишь при серьезных подозрениях на пневмонию, основанных на совокупности симптомов (длительная лихорадка, интоксикация, специфические данные осмотра, изменения в анализах крови). У детей рентген часто дает ложноположительные результаты, что ведет к гипердиагностике и ненужному лечению.
Ситуация 6: Для получения обычной справки или рецепта здорового ребенка заставляют пройти осмотры у множества специалистов и сдать анализы.
Комментарий: Здоровому ребенку без жалоб и подозрений со стороны педиатра диспансеризация не нужна. В развитых странах узкие специалисты консультируют по конкретным проблемам, а не занимаются массовыми осмотрами. Наша практика создает стресс для семьи, повышает риск ложных диагнозов и ненужных вмешательств, увеличивает нагрузку на систему здравоохранения и снижает реальную квалификацию врачей, которые перекладывают ответственность друг на друга.
Корень проблемы: система vs. пациент
Все эти ситуации объединяет не только нерациональность, но и поразительное безразличие к реальным потребностям пациента и его семьи. Кажется, что врачи даже не рассматривают иные варианты: не госпитализировать, не откладывать прививки, не подвергать рискам избыточного лечения.
Почему же так происходит? Многие идут в медицину с искренним желанием помогать. Однако система быстро деформирует эти благородные порывы. Поведение некоторых врачей вызывает недоумение: если не любишь людей, зачем выбираешь эту профессию? Дело не в обилии психопатов в медицине. Проблема кроется в сфере мотивации и ответственности.
Быть ответственным — значит нести груз последствий своих решений. Это требует внутреннего стержня и устойчивости, которым в медицинских вузах почти не учат. Зато с первого курса будущих врачей пугают прокуратурой и отбивают всякую инициативу, не укладывающуюся в устаревшие методички.
Естественной реакцией становится стремление минимизировать личные риски. Главной мотивацией в системе оказывается не помощь пациенту, а избежание «наказания» — как морального, так и материального. Врач начинает принимать решения, которые легитимны внутри системы и снижают вероятность «получить по шапке». И его сложно в этом винить.
Логика системы: почему безопаснее «перелечить»
Вот как система поощряет описанные выше нерациональные решения. Курсивом выделены риски, которые несет врач, решивший поступить правильно, в соответствии с современными стандартами.
Назначение антибиотиков при ОРВИ. Доказать избыточность такого назначения почти невозможно. Врач всегда сослаться на «клинический опыт». Контроля нет. А если антибиотик не назначить и состояние ухудшится (пусть и по естественным причинам), врач гарантированно получит жалобу и потратит уйму времени на разбирательства.
Медотводы от прививок. За невыполненную из-за медотвода прививку врач не несет ответственности. Основанием могут служить устаревшие нормы (вроде медотвода после ОРВИ) или незначительные отклонения в анализах. Если же после вакцинации случится любое неприятное событие (например, совпавшее по времени ОРВИ), врач окажется виноватым в глазах родителей и системы.
Госпитализация «для подстраховки». Достаточно формального подозрения и запуганных родителей. Если же врач скорой или приемного покоя отпустит ребенка домой, а тому станет хуже, наказание неминуемо.
Затянутая госпитализация. Если ребенок заразится в стационаре, вины врача в этом не будет. А за раннюю выписку больница недополучит финансирование, а врачу придется делать лишнюю бумажную работу. Проще держать пациента положенный срок.
Лишние рентгены и обследования. Их всегда можно формально обосновать. А вот если пневмонию «пропустят», врача обвинят в халатности.
Избыточная диспансеризация. Она соответствует внутренним требованиям системы. А за недобор по охвату врача могут лишить премии, которая составляет существенную часть дохода.
Перекладывание ответственности на специалистов. Если узкий специалист что-то пропустит, педиатр останется в стороне. Если же педиатр возьмет на себя полную ответственность за здоровье ребенка, он один будет отвечать за все возможные последствия.
Вывод и совет родителям
Ответ очевиден. В условиях архаичной, бюрократизированной системы врачи часто действуют не в интересах пациента, а в интересах собственной безопасности, стремясь «не получить по шапке». Система слепа к избыточному лечению, но сурова к тем, кто отступает от устоявшихся, пусть и вредных, практик.
Что делать родителям? Активно взаимодействуйте с врачами. Спрашивайте, на каком основании сделано то или иное назначение, можно ли обойтись без него. Врач, который руководствуется современными протоколами, сможет четко и аргументированно объяснить свою позицию. Если объяснения неточны или сводятся к «так принято» — это повод задуматься о смене специалиста.
Доверяйте, но проверяйте!
Ваш Федиатр
Больше интересных статей здесь: Медицина.
Источник статьи: Не получить по шапке. Что мешает врачам правильно лечить детей.
