В предыдущих статьях мы разобрались с причинами и проявлениями такой распространенной в наше время язвы, как подагра. И даже затронули тему лечения ее приступов - артрита. Теперь мы знаем, что они на самом деле являются долговременным результатом «сбоя» в метаболизме мочевой кислоты, когда ее вырабатывается больше, и она хуже выводится из организма. Оказывается, молекула невелика:
И давай, ты не хочешь распадаться на очень простой углекислый газ и воду. А какой аммиак с мочевиной, так как в ней много азота. Происходит нехорошая для нас химия, образуются уратные соли мочевой кислоты, из них вырастают целые кристаллы. Красиво по-своему, но опасно:
Такие «сосульки» «царапают» и повреждают наши почки и суставы изнутри, вызывая воспаление, с которым трудно и долго бороться. И, честно говоря, это практически бесполезно, если вы не будете действовать по самой проблеме. Не позволяйте этим кристаллам образовываться и, в идеале, уменьшайте или даже «растворяйте» уже появившиеся. Вот о чем мы говорим сегодня.
Так они и называются - уратснижающие. Ассортимент этих препаратов узок, они жутко далеко. стоп, не страшно и не далеко. По крайней мере, самым старым и до сих пор чуть ли не единственным «спасителем» является аллопуринол. Недорогой (около 150 рублей за упаковку) и массово выписываемый во всех странах мира. Давайте поближе познакомимся с этой «волшебной палочкой.
Когда в предыдущей статье мы бороздили просторы биохимии, то упомянули об одном из природных пуринов, из которого образуется эта мочевая кислота – гипоксантин. Только аллопуринол является его вариацией, изомером. Значит, он сам должен попасть в эту злую кислоту! - восклицает начинающий химик-органик. Но нет, молекулярные законы работают иначе, это полезное соединение ингибирует фермент ксантиноксидазу, а значит, замедляет выработку МК (это не про газету, как вы догадались).
Более того, такой же эффект оказывает даже продукт распада аллопуринола — оксипуринол. Выходит двойной, «антикислотный» удар. Достать легко, стоит копейки, называть не хочу. То, что врачи всего мира сделали за полвека, первую (и самую важную) линию лечения гиперурикемии. То есть этот препарат работает на уровне развития подагры, а не просто уменьшает симптомы.
Кому следует назначать аллопуринол и в каких дозах? Тут мнения врачей всего мира расходятся, не радикально, конечно, в деталях. В каждой стране есть своя ассоциация ревматологов (традиционно именно они занимаются болезнями суставов, оставляя наиболее запущенные или «гнойные» случаи артрологам). Она создает и периодически обновляет рекомендации по диагностике и лечению артрита для жителей своей страны.
Так что даже по поводу уратснижающей терапии при приступе у этих уважаемых организаций нет единого мнения! Большинство из них не рекомендуют аллопуринол в остром периоде: с ними согласны EULAR (European League Against Rheumatism, 2016), британские (BSR) и российские (ARR) ревматологи. А вот американцы (ACR) и французы (FSR) в 2020 году выпустили обновление своих рекомендаций, где такое лечение, хоть и относительно, но рекомендуется!
Единственное, где мнения единодушны, это доза. Его выбирают с учетом функции почек (80% аллопуринола выводится с мочой). Скорость фильтрации определяют по уровню креатинина крови (необходим биохимический анализ), весу, возрасту и полу по простой формуле. А потом титруют, то есть постепенно увеличивают со 100 (и меньше, если есть проблемы с почками) до 900 мг (800 в США) в сутки. Препарат хорош длительностью действия, можно принимать пару раз в день.
Критическим уровнем мочевой кислоты, требующим назначения аллопуринола, считаем 360 мкмоль/л (6 мг/дл). Этот же уровень также считается «целевым», то есть «на таблетках» необходимо держать цифры ниже. Однако такое лечение могут назначить, ориентируясь не столько на анализ крови, сколько на клиническую картину.
Если уже появились «солевые отложения» (тофусы), более двух приступов артрита в год, обнаружены уратные камни в почках, необходимо бороться с такими «отложениями». Снизить уровень мочевой кислоты на 300 мкмоль/л, тогда начнут растворяться уже накопившиеся ураты, а камни и кристаллы уменьшатся.
В целом аллопуринол хорошо переносится, молекула аналогична «естественным» метаболитам. Хотя тут бывают и аллергические реакции, и временные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Конечно, в инструкции указаны все «проблемы», которые когда-то случались, не пугайтесь внушительного списка побочных эффектов. Большинство из них крайне редки и даже казуистичны (единичные случаи на фоне многолетнего приема миллионов больных). Также у аллопуринола есть альтернативы... Стоп, об этом позже.
Сначала поговорим о ситуациях, когда это «лекарство спасения» бессильно. К сожалению, такое тоже бывает. И не последнее место здесь принадлежит пресловутому «человеческому фактору» — доза подобрана и «титруется» неправильно, либо сам больной лечится нерегулярно, по своему усмотрению. Другой называется хитрым термином «низкая уступчивость», т.е приверженность. Причин тому несколько, от неприятных «побочек» до «собственного взгляда» на болезнь и методы ее устранения. Здравствуйте целители всех мастей.
Но возьмем идеальную ситуацию: ведущий из НИИ ревматологии работает по совместительству участковым, а вы выполняете его назначения за секунды. И пикограммы. И тут возможен подвох, уже из самой химии организма! Проблема в ферментах, которые сами превращают аллопуринол в окси- или расщепленные ксантины (и такое бывает). Сами почки "плохие", слишком быстро выводят этот оксипуринол, а то и помогают им этим "неправильным" лекарством. Часто вы не сразу поймете, почему этот аллопуринол не работает. Необходимо проводить лечебную коррекцию.
Обратите внимание: Можно заработать инсульт, даже выкуривая по сигарете раз в пару дней.
Даже при повышенной чувствительности возможно «привыкание» организма к малым дозам, что называется медленной оральной денсибилизацией. Под контролем иммунолога в идеале, а что делать, надо снизить мочевую кислоту.Если аллопуринол никак "не работает", побочные эффекты все равно беспокоят, а вредная кислота не снижается, то все пропало? Руки опустить, смириться и ходить в унынии, как осёл Иа-Иа?
Так или иначе, мы живем в двадцать первом веке. Еще на рубеже тысячелетий, в 1998 году, умные японцы «копались» против веществ другого класса, способных снижать мочевую кислоту. Совсем не пурин. В итоге мы получили фебуксостат, которому понадобилось всего 10 лет (по современным правилам исследований, почти пуля), чтобы пройти все разрешительные документы и войти в схемы американских и европейских врачей. Да, раз он "свежий", то стоит ли он, как Иларис из предыдущей статьи, многих сотен тысяч? До этого не доходит, хотя и дешевым препарат не назовешь. Немецкий Аденурик от трех тысяч, но есть уже российские дженерики, в пределах тысячи за 30 таблеток.
Все равно дорого, согласен. И что мы имеем за эти деньги? Препарат, действующий на фермент, образующий мочевую кислоту, более надежен и селективен, не влияя на другие важные ферменты. При этом в основном метаболизируется в печени, то есть при нарушении функции почек его можно принимать. Правда, он может повышать ферменты печени, поэтому здесь также необходим подбор дозы. А вот фебуксостат принимают раз в день, это как раз плюс к комплаенсу. Государства потихоньку вводят его в первую линию терапии, мы пока оставляем во второй линии (разрешен только в 2017 году), в случае непереносимости или неэффективности аллопуринола. Во всем мире продолжаются исследования этого препарата как в отношении резистентности к инсулину, так и в отношении частоты сердечно-сосудистых событий. Пока явного "бяка" не показал, будем надеяться, наоборот, со временем "раскроется" только в хорошую сторону.
Так что у аллопуринола вырастает достойная замена, говоря языком агитации, осталось только уравнять цену. Автор безнадежный оптимист и мечтатель, да.
Вот собственно и весь набор препаратов, влияющих на образование, синтез, мочевой кислоты в организме. Существует также группа соединений с различным строением, способствующих выведению уратов с мочой. Поэтому их называют урикозурическими. Да вроде зеленый чай, только наркотики. Старейшим из них является пробенецид (с 1949 г.), который сам по себе не снижает уровень мочевой кислоты в крови, а повышает его в моче. Что может способствовать обострению мочекаменной болезни. Поэтому препарат не для домашних экспериментов, к тому же стоит около 5000 рублей.
Есть и более дорогие, например американский кристекс (krystexxa), это уже рекомбинантный фермент уриказы, он же пеглотиказа. Его вводят внутривенно один раз в две недели при тяжелых формах подагры, не поддающихся другим методам лечения. У нас пока не зарегистрированы, в США - только в 2010 году цена ниже тридцати тысяч (!) нероссийских рублей. Поэтому в статьях и монографиях его называют второй линией лечения условной подагры. Для большинства из нас эта черта находится далеко за горизонтом. Слава богу, это проявляется максимум в трех подаграх из ста, когда нужно срочно убрать избыток кислоты, а другие лекарства бесполезны.
И напоследок вернемся к диете, мы ее начали и закончим. Так что же все-таки с мясом? Совсем без животного белка никак, факт. Если ограничено, то побочные продукты, а «высококонцентрированные растворы» — «крепкие» бульоны и кисели. То же самое касается и алкоголя, вне зависимости от крепости. Я понимаю, что полностью исключить и то, и другое сложно, и стопроцентной гарантии избежания подагры это не даст. Это лишь немного снизит риск.
Помимо приема большого количества жидкости, мы воздействуем на другую стадию болезни, удаление избытка кислоты. Чай и минеральная вода, конечно, лучшие напитки здесь. Добавляйте к ним нежирное «молоко» — врачи тоже рекомендуют. Для дома, для семьи.
И третья рекомендация, как наших, так и «зарубежных» специалистов по подагре, для многих будет неожиданной. Не перебарщивайте с фруктозой, побочным продуктом ее распада является мочевая кислота! У нас есть кукурузная патока и экзотические продукты, а у нас есть мед и прочие "натуральные" сладости на основе этого сахара, даже яблоки и те, лучше ведрами не есть.
Вот мы и вернулись к самой полезной для организма «троице». На модерации. Разнообразие. Режим. Лучшее, что мы можем придумать для нашего метаболизма, следующее расстройство, о котором мы поговорим в следующей статье через несколько дней.
Быть здоровым!
***
Спасибо, что дочитали статью до конца.
Автор этого канала — врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 — в клинических исследованиях. Понравилось это? Тогда делитесь в социальных сетях, ставьте лайки и подписывайтесь, впереди много интересного и прекрасного!
Купить книгу "Я буду жить!" Вы можете здесь: Часть 1, (также есть аудиоверсия), Часть 2 и Третья. Каждый из ее органов и систем можно найти «своим», любимым.
Уже вышла книга о наших самых «непримиримых друзьях» — от вирусов до гельминтов. О ВИЧ, туберкулезе, малярии, ботулизме и многом другом. Называется "Гости».
Больше интересных статей здесь: Медицина.
Источник статьи: Можно ли предупредить подагру.