Введение: понимание проблемы подагры
В предыдущих материалах мы детально рассмотрели причины и симптомы подагры — распространенного заболевания, связанного с нарушением обмена мочевой кислоты. Приступы артрита, характерные для этой болезни, являются следствием накопления в организме уратов — солей мочевой кислоты. Эти кристаллы образуются из-за дисбаланса между выработкой кислоты и ее выведением.
Молекула мочевой кислоты, богатая азотом, не распадается на простые соединения, такие как углекислый газ и вода. Вместо этого в организме происходит сложная химическая реакция, результатом которой становятся уратные соли. Из них формируются кристаллы, которые могут выглядеть впечатляюще, но несут серьезную опасность для здоровья.
Эти кристаллические образования повреждают внутренние поверхности суставов и почек, вызывая хроническое воспаление, с которым сложно бороться. Симптоматическое лечение приступов артрита часто оказывается малоэффективным, если не воздействовать на корень проблемы — процесс образования уратов. Поэтому ключевой задачей терапии является предотвращение формирования новых кристаллов и растворение уже существующих. Именно об этом пойдет речь далее.
Аллопуринол: классика уратснижающей терапии
Препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, называются уратснижающими. Несмотря на ограниченный ассортимент, они играют crucial роль в лечении. Аллопуринол остается одним из старейших и наиболее распространенных средств в этой категории. Он доступен по цене (около 150 рублей за упаковку) и широко назначается по всему миру. Давайте подробнее изучим этот препарат.
С биохимической точки зрения, аллопуринол является изомером гипоксантина — природного пурина, из которого образуется мочевая кислота. Однако его действие основано не на прямом превращении, а на ингибировании фермента ксантиноксидазы. Это замедляет выработку мочевой кислоты (МК). Дополнительный эффект оказывает оксипуринол — продукт распада аллопуринола, который также обладает уратснижающими свойствами. Таким образом, препарат обеспечивает двойное воздействие на проблему.
Аллопуринол считается первой линией терапии гиперурикемии (повышенного уровня мочевой кислоты) во всем мире. Он воздействует непосредственно на механизм развития подагры, а не просто устраняет симптомы.
Назначение и дозировка аллопуринола
Вопрос о том, кому и в каких дозах назначать аллопуринол, остается предметом дискуссий среди врачей. В каждой стране ревматологические ассоциации разрабатывают свои рекомендации, которые периодически обновляются. Разногласия существуют даже относительно начала терапии во время острого приступа.
Например, Европейская антиревматическая лига (EULAR, 2016), а также британские и российские ревматологи не рекомендуют начинать прием аллопуринола в остром периоде. В то же время американские (ACR) и французские (FSR) специалисты в 2020 году допустили такую возможность в своих обновленных рекомендациях.
Единодушие наблюдается в подходе к дозировке. Доза подбирается индивидуально, с учетом функции почек (поскольку 80% препарата выводится с мочой). Расчет проводится на основе уровня креатинина в крови, веса, возраста и пола пациента. Терапию обычно начинают с низкой дозы (100 мг или меньше при почечной недостаточности) и постепенно увеличивают до 900 мг в сутки (в США — до 800 мг). Благодаря пролонгированному действию, препарат можно принимать один-два раза в день.
Критическим уровнем мочевой кислоты, требующим назначения терапии, считается 360 мкмоль/л (6 мг/дл). Этот же показатель является целевым для контроля на фоне лечения. Однако решение о назначении может приниматься и на основе клинической картины, а не только результатов анализов.
Показаниями для начала уратснижающей терапии являются: наличие тофусов (солевых отложений), более двух приступов артрита в год, обнаружение уратных камней в почках. Снижение уровня мочевой кислоты на 300 мкмоль/л способствует растворению уже накопившихся уратов и уменьшению размеров кристаллов и камней.
Переносимость и ограничения аллопуринола
В целом, аллопуринол хорошо переносится, так как его молекула близка к естественным метаболитам организма. Однако возможны аллергические реакции и временные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Длинный список побочных эффектов в инструкции не должен пугать: большинство из них встречаются крайне редко.
Неэффективность аллопуринола может быть связана с несколькими факторами. Во-первых, это человеческий фактор: неправильно подобранная доза, несоблюдение режима приема пациентом (низкая приверженность лечению). Во-вторых, существуют биохимические особенности организма: ферменты могут неправильно метаболизировать препарат, а почки — слишком быстро выводить его активные компоненты. В таких случаях требуется коррекция терапии.
Титруем магию правильно.
В некоторых ситуациях возможна медленная оральная десенсибилизация — постепенное «приучение» организма к препарату под контролем врача. Однако если аллопуринол не работает или вызывает стойкие побочные эффекты, не стоит опускать руки. Современная медицина предлагает альтернативы.
Обратите внимание: Можно заработать инсульт, даже выкуривая по сигарете раз в пару дней.
Фебуксостат: современная альтернатива
В 1998 году японские ученые разработали принципиально новое вещество для снижения уровня мочевой кислоты — фебуксостат. Это не пуриновое соединение, которое избирательно ингибирует фермент ксантиноксидазу, не затрагивая другие важные ферментативные процессы. Фебуксостат прошел все необходимые исследования и к 2008 году вошел в клинические рекомендации в США и Европе.
Препарат метаболизируется в печени, что позволяет его применять пациентам с нарушениями функции почек. Однако он требует контроля печеночных ферментов. Важным преимуществом является режим приема — один раз в сутки, что повышает приверженность лечению.
Стоимость оригинального фебуксостата (например, немецкого Аденурика) начинается от трех тысяч рублей, но существуют и более доступные российские дженерики (около тысячи рублей за 30 таблеток). В России препарат одобрен с 2017 года и рекомендуется как средство второй линии при непереносимости или неэффективности аллопуринола. В мире продолжаются исследования его влияния на инсулинорезистентность и сердечно-сосудистые риски.
Другие уратснижающие препараты
Помимо средств, влияющих на синтез мочевой кислоты, существуют препараты, усиливающие ее выведение почками (урикозурические). Старейшим из них является пробенецид (с 1949 года). Он не снижает уровень кислоты в крови, а повышает ее концентрацию в моче, что может провоцировать образование камней. Поэтому его применение требует осторожности.
Для тяжелых, рефрактерных форм подагры существует пеглотиказа (кристекс) — рекомбинантный фермент уриказа, который вводится внутривенно раз в две недели. Препарат очень эффективен, но крайне дорог (десятки тысяч долларов в год) и в России пока не зарегистрирован. Его применяют лишь в небольшом проценте сложных случаев.
Роль диеты и образа жизни
Медикаментозное лечение должно сопровождаться коррекцией образа жизни. Диета играет важную, хотя и вспомогательную роль.
Полностью исключать животный белок не нужно, но следует ограничить потребление субпродуктов, крепких бульонов и холодцов. Аналогичное ограничение касается алкоголя любой крепости. Эти меры не дают стопроцентной гарантии предотвращения приступов, но существенно снижают риски.
Обильное питье (2-3 литра в день) помогает выводить избыток мочевой кислоты. Рекомендуются щелочные минеральные воды, зеленый чай, нежирные молочные продукты.
Неожиданной для многих может стать рекомендация ограничить потребление фруктозы. Этот сахар, содержащийся в меде, кукурузном сиропе, сладких фруктах и напитках, в процессе метаболизма способствует образованию мочевой кислоты.
А Маша потом ищет ревматолога. И эндокринолога.
Таким образом, основа профилактики и лечения подагры — это комплексный подход: умеренность, разнообразие в питании и режим. Это лучшая поддержка для нашего обмена веществ. О других аспектах метаболического здоровья мы поговорим в следующих статьях.
Будьте здоровы!
***
Спасибо, что дочитали статью до конца.
Автор этого канала — врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 — в клинических исследованиях. Понравилось это? Тогда делитесь в социальных сетях, ставьте лайки и подписывайтесь, впереди много интересного и прекрасного!
Купить книгу "Я буду жить!" Вы можете здесь: Часть 1, (также есть аудиоверсия), Часть 2 и Третья. Каждый из ее органов и систем можно найти «своим», любимым.
Уже вышла книга о наших самых «непримиримых друзьях» — от вирусов до гельминтов. О ВИЧ, туберкулезе, малярии, ботулизме и многом другом. Называется "Гости».
Больше интересных статей здесь: Медицина.
Источник статьи: Можно ли предупредить подагру.
